הזמזום בשמיים

זה היה אחרי השבת השחורה. אנשי מקצוע מכל התחומים רצו לכל תחנת עבודה שנפתחה, וכולם היו מוכנים להציע טיפול.

פרופ' אורית נוטמן-שורץ מבקשת מהקהל לעצור ולדמיין אדם אחד, שהמתין שעות ארוכות בבית מלון: 12, 14, 20 שעות. מה הוא באמת היה צריך?

לא טיפול. הוא היה צריך משהו אחר. והמשהו האחר, היא אומרת, הוא חלק ממה שאנחנו כבני אדם: מישהו שמסתכל לך בעיניים, מוכן להתייחס אליך, ופשוט נמצא איתך במקום הזה.

ויש כאן אזהרה מקצועית. בשלב הזה לא ממהרים לשאול "מה היה? איך היה?". כשרוצים שלא לקבע את החוויה הטראומטית, לא מתחילים בחקירה.

בימים הראשונים, פחות שאלות ויותר עיניים שמסתכלות.

רוב מה שלמדנו על טראומה נבנה סביב אירוע אחד: הוא קרה, הוא נגמר, ואז בודקים את ההשפעות. המלחמה, אומרת פרופ' נוטמן-שורץ, חידדה לנו מעבר מהתפיסה הקלאסית אל הבנה חדשה של חשיפה מתמשכת.

כבר אי אפשר לומר בביטחון שהמלחמה נגמרה. כל עוד בני הדור של הסטודנטים נקראים למילואים, ויכול להיות שיהיה לנו שוב חודש של התראות, ההבנה שחשיפה מתמשכת מתנהגת אחרת היא בדיוק מה שצריך.

היא מזכירה חוקר שטבע ביטוי: ישראל היא "המכה של הטראומה", מעבדה חיה. כשהטיל הראשון נפל על עוטף עזה, כבר ב-2001, אנשים אמרו: זה כמו בכל מקום אחר בארץ. לאט לאט התברר שהתמונה שונה מאוד. הידע המקצועי שלנו לא היה רציף, והוא דרש עדכון.

חשיפה מתמשכת אינה "עוד אירוע". היא סוג אחר של מציאות.

פרופ' נוטמן-שורץ מזמינה את הקהל לעשות תרגיל קטן, יד על הלב:

האם זה מטריד אתכם היום? ואם נחזיר את השעון לתחילת המלחמה, נזכרים איך הלכתם ברחוב או נסעתם ברכב, ואוזן אחת הייתה פתוחה תמיד: האם יישמע משהו שמזכיר התראה, פיצוץ או אירוע?

הנקודה: בחשיפה מתמשכת אנחנו כמעט לא עסוקים במה שהיה. אנחנו עסוקים במה שצפוי. מתי תהיה ההתראה הבאה, מתי יהיה הטיל הבא. מכוונים לעתיד, פחות לעבר.

ויש לזה השלכה ישירה על העבודה. כשהאיום ממשיך, אין הרבה משמעות לעבור שוב על מה שהיה, איך הגבתי ואיך הגיבו אחרים. מה שצריך הוא לחשוב טוב על עצמי, ולפתח אסטרטגיות שיעזרו לי להתמודד עם מה שיבוא.

במפגש עלתה שאלה על פוסט טראומה מורכבת (Complex PTSD). פרופ' נוטמן-שורץ משתמשת בה כדי לעשות סדר במונחים:

אירוע בודד ותגובה אקוטית

יש אירוע טראומטי אחד שנגמר, ואז בודקים מה ההשלכות. התגובה האקוטית, זו שראינו אצל האריה בהרצאה של פרופ' חן, קורית כמעט לכולנו. ורוב האנשים מתאוששים ממנה היטב.

כמה סוגי חשיפה

• מתמשכת (continuous): אירועים מאותו סוג שחוזרים שוב ושוב.
• מצטברת (cumulative): אירועים מסוגים שונים שנערמים זה על זה.
• מורכבת (complex): זה כבר שם לתוצאה, תגובה רחבה ועמוקה יותר.

היא מודה שבספרות ההבחנות האלה לא תמיד חדות מספיק. ועוד דבר ידוע: מי שנכנס לאירוע עם פגיעוּת קודמת, יש לו סיכוי גבוה יותר לפוסט טראומה, והיא תהיה קשה יותר.

עוד פרט שמבהיר כמה זהיר צריך להיות עם תוויות. פרופ' נוטמן-שורץ מזכירה שיש שני מדריכים פסיכיאטריים מרכזיים: DSM האמריקאי ו-ICD האירופי.

אם עושים הצלבה ביניהם, אפשר למצוא אדם שמקבל אבחנה של PTSD לפי מדריך אחד, ולא מקבל אותה לפי המדריך השני. אותו אדם, אותם תסמינים, ושתי תשובות שונות.

לכן, היא אומרת, כל כך חשוב המחקר שמחפש מדדים ביולוגיים אובייקטיביים. אם נמצא אותם, נוכל לזהות טוב יותר ובתקווה גם לפתח טיפולים מתאימים יותר. זה בדיוק מה שפרופ' אלון חן אמר באותו יום על אבחון בפסיכופתולוגיה.

תווית היא כלי עבודה, לא האדם עצמו.

אחד ממשתתפי המפגש סיפר לה על דימוי, ואחרי כן היא לקחה אותו הלאה. היא אוהבת לאפות, ושאלה: מה קורה לבצק שהשארתם על השיש?

יומיים-שלושה. שבוע. חודשיים. ככל שהוא יושב יותר, קשה יותר לעבוד איתו.

כך גם עם חוויה קשה שלא עובדה. ככל שעובר זמן והיא נשארת על השיש, היא מתייבשת, ו"לשחזר" אותה ולהחזיר לה גמישות לוקח יותר עבודה. ולפעמים כשאנחנו מדברים על הפרעה עמוקה ומתמשכת יותר, אנחנו קוראים לה פוסט טראומה, ולפעמים פוסט טראומה מורכבת.

המסר למי שעובד עם ילדים: אל תחכו שהבצק יתייבש. תנו לחוויה מקום לדבר עליה בזמן שהיא עדיין גמישה.

דמיינו בובה שמרימה את עצמה בכל פעם שמפילים אותה. מפילים פעם אחת, והיא חוזרת. פעם שנייה, והיא חוזרת.

ועכשיו עושים את זה 50 פעמים, 100, 200. מה קורה בסוף? זה מה שקורה כשאנחנו חשופים כל הזמן.

פרופ' נוטמן-שורץ אומרת שהתמונה אינה שחור ולבן. יש פגיעה, יש שיבוש, ויש הרבה פגיעות קטנות ורכות שמצטברות. אבל לא כולם נשברו באופן פתולוגי. חלק ממשימתנו הוא להחזיר ולחזק את הגמישות הזאת, זו שנדרשת כדי לחזור על הרגליים.

היא גם מתריעה מפני אמירות פשטניות. אחת מהן: "כולנו מצוינים, אין בעיה". השנייה: "כולנו שבורים". מהמלחמה למדנו, היא אומרת, שמה שידענו ונראה לנו פשוט וטוב לא בהכרח עוזר להתמודד עם מה שנפל עלינו.

חצי שנה לפני ההרצאה היה סבב לחימה. ברגע אחד עברנו ללמידה אינטנסיבית ובעיקר מרחוק. כמה שבועות אחרי כן חזרנו ללימוד, וכולם אמרו: חוזרים לשגרה, נכון?

פרופ' נוטמן-שורץ שואלת: האם הקצב האישי שלי באמת מתאים לקצב שבו מחליטים עבורי לעבור פאזה? מהשגרה לחירום, ומהחירום חזרה לשגרה. מצפים מאיתנו להיות כמו קפיץ שנלחץ ומשתחרר בלי עלות.

היא מספרת על עוטף עזה, שבו עבדה כ-25 ימים. שם קבעו כלל פשוט: אם ההחלטה על חזרה לשגרה ניתנת עד שש בערב, חוזרים מחר. אם היא ניתנת אחרי שש, מחר עדיין לא חוזרים. יש יום התאוששות.

ככל שאנחנו חוקרים, היא אומרת, אנחנו לומדים שאנשים אינם יכולים לחזור לשגרה בזמן אפס. והיא מזמינה את הקהל גם להקדיש תשומת לב לעצמו.

ההרצאה מזכירה חוקר מוכר שחקר אחרי 11 בספטמבר ותיאר כמה מסלולי התמודדות. העיקרון: בכל מצב ובכל קבוצה יהיו אנשים שיילכו בקצב שונה.

• אנשים שנכנסים למצוקה ומשתפרים תוך כדי תנועה.
• אנשים שנשארים במסלול כרוני, וצריכים תמיכה לאורך זמן.
• אנשים עמידים וחסינים, שנפגעים מעט, או כמעט לא.

כשמסתכלים על קבוצה גדולה סטטיסטית, רואים עמודות: חלק כאן, חלק כאן, חלק שם. פרופ' נוטמן-שורץ מדגישה שהעמודות האלה הן אנשים, ושצריך לקחת בחשבון בכל עבודה שיש מי שהולך בקצב שונה משלנו.

אין "קצב נכון" אחד להתאושש. יש קצבים.

החשיפה אינה רק מה שקרה לי. אפשר להיחשף דרך המשפחה. פרופ' נוטמן-שורץ נזכרת במה שאמר פרופ' חן באותו בוקר, שכבר בהריון הילד יכול להיחשף ללחץ, והוסיפה בציניות: אין פה ילד שאמא שלו לא הייתה בלחץ בהריון, מכל מיני סיבות.

לפני המלחמה הייתה קורונה, ושם נקודת ההתחלה של כולנו כבר השתנתה. לדבריה, אחד הנזקים הגדולים נמצא אצל ילדים שהיו אז בגן, בגיל שבו לומדים להיות חלק מקבוצה. אלה בדיוק הילדים שמלווים היום.

ועוד: אנשים רבים פונו מהבית. בצפון, פינוי ממושך הוא אחד הדברים המשמעותיים ביותר ששיבשו מערכות משפחתיות וקהילתיות.

והחלטה אחת עוררה ויכוח. מצד אחד, המוטו בישראל הוא לשמור על הילדים. מצד שני, סגרו את מערכת החינוך, מתוך הנחה שהבית הוא המקום הבטוח ביותר. אבל בישראל יש הרבה בתים שאינם בטוחים, ולא תמיד יש בהם מבוגר אחראי. פרופ' נוטמן-שורץ אומרת שהיא יושבת בפורומים שבוחנים אם זה באמת הפתרון האופטימלי.

היום לכל ילד בן שמונה יש כבר מכשיר, וגם אם הוא לא חכם מספיק, הוא מספיק כדי להתחבר. פרופ' נוטמן-שורץ אומרת שלא צריך להיות בעוטף עזה כדי להיחשף.

מחקרים בישראל מראים שחשיפה דרך תקשורת קשורה לעלייה בתחלואה. כשצופים בטלוויזיה, מבחינים שאותן כמה תמונות חוזרות שוב ושוב ושוב.

זו חשיפה עקיפה, והיא מאוד מזיקה, כי היא מסתננת אלינו בלי שנרגיש. ובמרכז הארץ, היא מסבירה, אחד מהגורמים המחמירים של התחלואה הוא בדיוק חשיפה כזאת, גם בלי שנפל כלום מעל הראש.

אפשר להיפגע גם מהתמונה החמישים של אותו אירוע.

פרופ' נוטמן-שורץ מתחילה בדרום, כי במובן מסוים הוא היה הכי מוכן. יש לו ניסיון רב בהתמודדות עם חירום, וזה נראה בתפקוד ובחזרה לשגרה.

מצד אחד, אנשי הדרום חוו את האירועים הקיצוניים ביותר. מצד שני הם עמידים, ואפשר לראות את אפקט ההכנה.

היא שואלת את הקהל: מה לדעתכם שיעור התחלואה הפסיכיאטרית בעוטף עזה? והנתון שהציגה הוא כ-40%.

והיא מדגישה: כל אדם שנפגע הוא עולם ומלואו, ובשבילו זה 100%. אבל כשמסתכלים רחב, מבינים שגם בקהילות שנפגעו הכי קשה, רוב האנשים לא חלו. לא 100%, ואפילו לא 50%.

הצפון, לעומת הדרום, היה לא מוכן, ועד היום יש בו אי-ודאות. ופרופ' נוטמן-שורץ מזהירה מפני הכללה: מי שבא מהצפון יודע שיש הבדל בין מטולה, צפת וחיפה. זה לא אותו צפון.

גם בתוך המדינה כולה יש הבדלים באוכלוסיות שפונו. את אלה שפונו מהבית ובדרך כלל לקח זמן להחזיר, כמעט עד הספטמבר האחרון.

הנקודה המעשית: כשמתכננים התערבות, שואלים קודם איפה בדיוק, ומה עבר על המקום הזה.

אחרי פינוי מתחילה חזרה, ופרופ' נוטמן-שורץ מבדילה בין שני סוגי חזרה.

לפי הנתון שהציגה, כ-30% מהאוכלוסיות שפונו רשמו חזרה מלאה. אתם עשויים לשמוע בתקשורת שאחוזים גבוהים מאוד, 90 ומשהו, חזרו לעוטף עזה. זה לא שקר. אבל זו חזרה פיזית, לא חזרה לחיים.

תחשבו מה קורה למשפחה שחזרה לבית אבל לא באמת חזרה. שחצי חזרה. אנחנו רואים סוג של פגיעה בתפקוד ההורים, והיא מדגישה: לא שההורים שם לא טובים, חלילה. הם עובדים מאוד קשה על תהליכים לא פשוטים, שלוקחים הרבה יותר זמן משעון המדינה.

גם מערכות קהילתיות ובתי ספר צריכים זמן, וחלקם עוד לא התארגנו עד הסוף.

עכשיו פרופ' נוטמן-שורץ עוברת לילדים, ומציגה נתונים: מה קרה לילדים בחרדה, בדיכאון ובהפרעות קשב וריכוז?

בגרף, העוטף מצוין בצהוב. "לא צריך להיות סטטיסטיקאי גדול", היא אומרת: ילדי העוטף ברמה גבוהה מאוד של חרדה ודיכאון. אבל שני דברים מעניינים: הראשון, שגם בשאר הארץ היו עליות, אך לא באותם שיעורים. השני, שהעוצמה בעוטף כנראה גדולה כל כך שהחזרה לקו הבסיס לא תהיה מהירה. המדידה האחרונה שלהם הייתה בינואר 2025, זמן שמספיק כדי לראות אם זה חוזר, והיא מדגישה שזה לא חוזר מהר.

גם בהפרעות קשב וריכוז יש עלייה. וגם בתחלואה גופנית: ילדי העוטף סובלים יותר מאסתמה ומאלרגיות, בדיוק מה שפרופ' חן תיאר כשדיבר על לחץ שמשפיע על כל הגוף.

ויחד עם זה היא אומרת דבר בהיר: רוב הילדים מתמודדים בהצלחה ולא מפתחים תחלואה נפשית או פיזית.

גיל 7 עד 12, בין אם מנקודת מבט ביולוגית, הוא גיל מכריע: הוא על סף ההתבגרות, שבו בדרך כלל רואים עלייה בדיכאון ובחרדה, ובישראל רואים אותן מופיעות מוקדם יותר, בסביבות גיל 12. וזה הגיל שהתוכנית עובדת איתו.

בנתונים יש עוד קבוצה שמזכירה את העוטף: אשדוד ואשקלון. אלה ערים שגם הן, בגרף, מתנהגות באופן דומה.

למה? פרופ' נוטמן-שורץ מזכירה שהטיל הראשון באשקלון נפל ב-2008. "זה לא אתמול". הן נכנסו לאירוע אחרי שנים רבות של שחיקה.

וזו נקודה שחשוב לשים לב אליה: קבוצות שכבר היו מתוחות מראש, ואחרי שנים של שחיקה, הן קבוצות פגיעות יותר בהשוואה לאזורים אחרים.

כשמפרקים את הנתונים הכלליים לקבוצות, מגלים שיש קבוצות רגישות יותר:

• בנות: תמיד נראה אצלן יותר דיכאון ויותר חרדה. זה לא חדש, אבל חשוב להזכיר.
• קבוצות מיעוט: למשל הבדואים בדרום. ויש קבוצות מיעוט בכל האזורים, בשל מצב כלכלי, מוצא או נסיבות אחרות. אצלן רמת הפגיעוּת גבוהה יותר.
• מי שאינו בשיח המרכזי: בגלל מצב כלכלי, מוצא אתני, תרבות, אמונה או קהילה. מי שמודר מהשיח, יותר פגיע.

והמסקנה, מצד אחד אנחנו רוצים להציע משהו אוניברסלי. ומצד שני המציאות מחייבת התאמה תרבותית: מה שאעשה בתל אביב לא בהכרח יתאים בצפת.

קבוצה נוספת שפרופ' נוטמן-שורץ מזכירה היא ילדים על הרצף האוטיסטי. היום, היא אומרת, כמעט בכל כיתה יש כמה כאלה.

אצלם גמישות קוגניטיבית היא נקודת תורפה, והם צריכים שגרה יציבה. כשהשגרה מתפרקת, וכל מעבר, למשל לכיתה חדשה, מעורר שאלה "איך אני מתארגן כאן", ההתמודדות קשה יותר.

ולא רק הילדים. היא מציינת שיש הרבה קשיים גם אצל ההורים שלהם, כי הם נכנסו לאירוע כשכבר היה להם ילד שדורש הרבה תמיכה.

המסר למי שמלווה: זו קבוצת יעד שכדאי לתת עליה את הדעת מראש.

אחד המשתתפים סיפר על ילד שעושה הצמדה: כשיש כטב"ם בשמיים, זה אומר שיהיה מסוכן. והתרגום המעשי: אין הסעה לבית הספר. אמא שלו אומרת: "זה סתם כטב"ם, זה לא אומר שיש מלחמה".

פרופ' נוטמן-שורץ אומרת: זה בדיוק החותם שאלון חן דיבר עליו. הילד קשר בין צליל לסכנה.

ועכשיו השאלה ההתפתחותית: האם הוא יכול להחזיק גם וגם? גם יש כטב"ם בשמיים, וגם אולי הוא בא לצלם חתונה. זה כמעט אוקסימורון, והדיאלקטיקה הזאת לא מסתדרת אצל ילד. אז הוא מגן על עצמו.

אנחנו רוצים לשמור על ההגנה הזאת, אבל שלא תתפשט לכל מצב. אחרת הוא לא יוכל לחזור לתפקוד רגיל. ולכן אנחנו שם: ללמד אותו מה עושים כששומעים את הזמזום הזה. הוא לא האריה שבא לטרוף אותך. זה כלי של הכוחות שלנו.

והיא מוסיפה: זה הכי קשה בדיוק בשלבי ההתפתחות שבהם לומדים את הניואנסים האלה, ושם נלקחה מהם האפשרות. לכן צריך עכשיו עבודה קשה, אינטנסיבית וממושכת, שתחזיר את היכולת.

יש עוד דבר שלא עובד, והיא רוצה להגיד אותו. כל הילדים וכולנו עברנו את השבת השחורה, ולא תמיד הספקנו לעבד אותה. לא כמבוגרים ולא כילדים. לא הספקנו להבין מה קרה כאן.

שואלת פרופ' נוטמן-שורץ: לא נשברו לנו כל הנחות העולם? שיש לנו מדינה ושאנחנו מוגנים. ועכשיו צריך לבנות הנחות עולם חדשות.

ילד ראה פתאום את אמא שלו בוכה, והוא צריך לבנות הנחה חדשה: אמא שלי חזקה, ובכל זאת בוכה. או שראה אותה במלון אחרת ממה שראה אותה בבית.

והמבוגרים סביבו אולי לא יכלו לעזור לעבד את זה, כי גם הם לא עיבדו. אז הדברים נשארים כמו חללים שמחכים לשעת כושר. שעת הכושר הזאת מגיעה לעיתים כשעושים משהו קולקטיבי, וזה משהו שבמלחמה האחרונה לא תמיד אפשרנו.

ככל שעובר הזמן, הילדים והמבוגרים רגישים יותר. ואם נותנים להם כלים לעתיד, כך היא אומרת, הם יתמודדו גם עם מה שמטריד אותם כעת.

למה דווקא בית הספר? פרופ' נוטמן-שורץ אומרת שהוא המערכת הפוטנציאלית של המדינה: הוא משמר, יוצר שייכות, ונותן מסגרת.

והיא מביאה נימוק נוסף. ילד מסתכל כל הזמן על החברים שלו: מה הנורמה, ואיפה אני. ככל שמתבגרים, החברים חשובים יותר. לכן כדאי לעשות את העבודה במרחב הנורמטיבי של הילד, בלי שיצטרך לצאת למקום אחר.

וזה גם מעשי. אם שולחים ילד לטיפול מחוץ לבית הספר, אמא או אבא מפסידים יום עבודה. ובבית הספר מגיעים לכולם. היא מציעה לתת את כל סוגי העזרה, הטיפולית והלא טיפולית, בתוך בית הספר ולא לשלוח לחפש תחנה לבריאות הנפש.

והיא לא מייפה את המציאות: גם בתי ספר הפסיקו להיות מקומות פשוטים. גם המורים וכולנו בני אדם, ויש אנשי צוות ששלוש השנים האלה לא עשו להם טוב. בכיתה ממוצעת יש 35 תלמידים. שאלו את עצמכם איך זה לעמוד מול כיתה של 15 תלמידים לעומת 50.

ככל שנכנסים מוקדם יותר לבתי הספר ועוזרים לילדים לפתח חסינות, כך יותר טוב.

והנה הפסקה שאולי חשוב ביותר בכל ההרצאה:

המשימה הכי חשובה היא להחזיר את הילדים למסגרת החברתית.

פרופ' נוטמן-שורץ אומרת: אני לא עסוקה בשאלה אם הוא למד תנ"ך, אם למד חשבון, אם הבין גאוגרפיה. אני עסוקה בכך שיהיה לו מקום שבו הוא לומד את הכישורים הרגשיים שאנחנו מדברים עליהם, חיזוק רגשי שיאפשר לו להתמודד עם משימות.

כי בלי זה אין לו כלי בסיסי. וכלי כזה הוא מה שמאפשר לו להיות פנוי לכל המשימות הקוגניטיביות שנדרשות ממנו.

ובסיום היא אומרת למדריכים: אנחנו עוסקים באוניברסליות, והמודל שלנו מבוסס על חשיפה לאירועים מתמשכים. יש לכם אופציות לכל מערך, ואתם לא עושים העתק-הדבק. אפשר גם להמציא דברים חדשים, וגם המורה, היועצת והמנהלת יכולים לעשות את זה.

אם הספר היה נעלם והיו נשארים רק שבעה משפטים:

• 1. בהתחלה אדם צריך נוכחות, עיניים שמסתכלות, לא חקירה.
• 2. חשיפה מתמשכת שונה מאירוע בודד. היא מכוונת לעתיד, ולכן צריך כלים למה שיבוא.
• 3. חוויה שלא מעובדת מתייבשת, כמו בצק על השיש. כדאי לעבוד איתה מוקדם.
• 4. יש פגיעה אבל לא כולם נשברו. המשימה היא לחזק את הגמישות.
• 5. אי אפשר לעבור מחירום לשגרה בלחיצת כפתור. צריך זמן התאוששות.
• 6. כל קבוצה צריכה התאמה: בנות, מיעוטים, ילדים על הרצף, ומי שאינו בשיח המרכזי.
• 7. בית הספר הוא המקום, והמשימה הראשונה היא להחזיר את הילדים למסגרת החברתית.

ילד שמחזיק גם וגם הוא ילד שיכול לחזור לשגרה.

הסרטון המלא של ההרצאה ביוטיוב: https://www.youtube.com/watch?v=fs2_tkhQ-2Y

הערה: הספר הוא עיבוד פופולרי של הרצאה על בסיס תמלול אוטומטי, שבמקומות רבים אינו ברור. במקומות שבהם לא היה ברור מה נאמר נמנעתי מלהוסיף פרטים, ומומלץ לוודא נתונים ספציפיים בסרטון. הספר אינו ייעוץ מקצועי.